DEMANDE D’AFFILIATION

  

Je sollicite mon affiliation au club

 

Je verse le montant de ma cotisation en fonction des personnes que j’inscris (voir la rubrique ซ Cotisations ป sur notre site).

 aux comptes : IBAN : BE38 8601 0828 0472    BIC : SPAABE22 des Piquants de Herve

 

Je prends note, qu’en vertu des r่glements de la F้d้ration Francophone Belge des Marches Populaires (FFBMP), je ne serai valablement assur้ qu’apr่s r้ception de la cotisation par la tr้sorerie et l’enregistrement des formalit้s เ la dite f้d้ration.

Je recevrai alors ma carte de membre.

 

Ce document est เ envoyer au responsable Affiliations : Mr BAR L้opold rue Gadiot, 24  4690 Bassenge

 

Veuillez croire, Madame ou Monsieur, en mes sentiments amicaux.

 

Signature du membre ou de son repr้sentant l้gal :

 

  

NB : veuillez remplir une fiche par personne s.v.pl.  Merci

 

 

  

VEUILLEZ TROUVER CI-DESSOUS LES RENSEIGNEMENTS D’IDENTITE ME CONCERNANT

 

 

NOM : …………………………………………            PRENOM : ……………………………....

 

EPOUX / EPOUSE / ENFANT de : (membre du club) ………………………………………..

 

DATE DE NAISSANCE : ...................................................

 

RUE : ………………………………………………………………          Nฐ : ……………

 

CODE POSTAL : …………               LOCALITE : …………………………………………….

 

TELEPHONE : ………………………………          GSM : ……………………………………..

 

COURRIEL : ………………………………………………………………………………………...

 

COMPTE IBAN * : ………………………………………..COMPTE BIC………………………

 

 

* : Toutes les transactions financi่res sont r้alis้es par banque